流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，每年在全世界范围内引起暴发和流行。流感具有传播速度快、起病急、病死率高的特征，而儿童又是流感的高危人群。

目前，针对儿童流感的一线神经氨酸酶抑制剂为奥司他韦（口服），2001 年在我国上市，其广泛应用以及使用年限较久，帕拉米韦（静脉滴注）于 2013 年在我国上市，具有对多种亚型流感病毒广谱有效、患者耐受性高等优点。另外还有扎那米韦（吸入给药）、拉尼米韦（吸入给药），其中拉尼米韦仅在日本上市使用。还有一种RNA聚合酶抑制剂玛巴沙洛韦（口服）于2021我国上市用于5岁以上的患者。

截止目前，神经氨酸酶抑制剂，尤其奥司他韦依然是国内外指南推荐流感患者首选用药。

01作用机制

流感病毒表面存在两种糖蛋白，分别是血凝素（hemagglutinin，HA）和神经氨酸酶（neuraminidase，NA）。其中 HA 在病毒进入宿主细胞过程中发挥作用，而 NA 则通过切割细胞表面的唾液酸，帮助子代病毒完成从宿主细胞的释放 ^［1-2］。神经氨酸酶抑制剂（NA inhibitors，NAI）则通过抑制流感病毒 NA 活性，导致病毒在细胞表面聚集，从而防止它们扩散到邻近的细胞上（见图 1）。

图1. 流感病毒复制过程及药物作用靶点 ^[2]

02结构分类

相较于第一代 NAI 奥司他韦（Oseltamivir,OS）和扎那米韦（Zanamivir），第三代 NAI 帕拉米韦（Peramivir）的结构为新型的环戊烷骨架（奥司他韦是 6 元环结构），其侧链被羧基、胍基和亲脂性侧链取代，从而与 NA 催化部位发生多种相互作用，并可能对耐其他 NAIs 的病毒仍有活性，结构见图 2^[3]。

▲图2 . NAIs 结构图 [3]

磷酸奥司他韦特点之一是该药物为前体药，在体内需转化成羧酸奥司他韦（Oseltamivir carboxylate）才能发挥抗病毒作用。口服奥司他韦的生物利用度 80%，表观分布容积大（23-26L），这使得 OS 几乎能渗透到所有的感染部位（肺、气管、鼻粘膜、鼻窦和中耳）。但是，在中枢神经系统（CNS）中，OS 的浓度非常低 ^[3]。

03 适应人群

奥司他韦

用于成人和1岁及1岁以上儿童的甲型和乙型流感治疗。患者应在首次出现症状48h以内使用。

用于成人和13岁及13岁以上青少年的甲型和乙型流感的预防。

现有新上市颗粒剂，可用于14天以上人群治疗，及1岁以上人群预防。

帕拉米韦

用于甲型和乙型流感的治疗。患者应在首次出现症状48h以内使用。

扎那米韦

用于成人及7岁以上儿童的甲型和乙型流感的治疗

玛巴洛沙韦

    适用于既往健康的成人和5岁及以上儿童单纯性甲型和乙型流感患者，或存在流感相关并发症高风险的成人和12岁及以上儿童流感患者。

04 给药剂量

奥司他韦

成人及13岁以上青少年：每次75mg，每日2次。1岁以上儿童按体重给药，疗程5天。

帕拉米韦

成人：300mg-600mg，每日1次。

儿童：按年龄及公斤体重给药；

扎那米韦

成人及7岁以上儿童，用法，每次10mg，每天2次（间隔12小时），疗程5天。

玛巴洛沙韦

体重在20-80kg时，单次口服剂量40mg；体重≥80kg时，推荐单次口服剂量80mg。

 05最新进展

卫健委《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》中，奥司他韦的使用起始年龄是从0月开始；目前FDA（美国食品药品监督局）也已批准奥司他韦用于治疗2周大的儿童流感。AAP2023-2024进一步指出，美国 CDC（疾病预防控制中心）支持对新生儿使用奥司他韦治疗流感，包括足月儿和早产儿，因其获益大于使用风险。

现在国内也有上市新的奥司他韦颗粒剂，说明书使用范围可用于14天以上儿童治疗及1岁以上儿童预防。

06 预防给药

美国儿科学会（AAP）发布最新的《儿童流感的预防与控制建议（2023-2024）》提出，在已知或疑似流感暴露后的以下情形，建议启用药物预防，包括：

1.      流感并发症发生风险高，本季度未接种流感疫苗的儿童；

2.      流感并发症发生风险高，已接种流感疫苗，但流感疫苗接种时间不足2周（即可能尚未达到最佳免疫力）的儿童；

3.      流感并发症发生风险高，已接种流感疫苗，但存在免疫抑制的儿童；

4.      当CDC提示流感病毒的社区流行株与季节性流感疫苗株不匹配时，流感并发症发生风险高的儿童；

(具体可见：https://www.cdc.gov/flu/vaccines-work/effectiveness-studies.htm）

5.      当CDC提示流感病毒的社区流行株与季节性流感疫苗株不匹配时，流感并发症高危儿童的家庭成员和密切接触者，包括医护人员；

6.      未接种流感疫苗的家庭成员和密切接触者，其儿童具有以下情形时：

l  未接种流感疫苗，且患流感并发症的风险高；

l  ＜24月龄，未接种流感疫苗。

7.      流感并发症发生风险高的家庭成员或密切接触者；

8.      封闭机构环境（例如长期护理中心）中未接种流感疫苗的工作人员和儿童，当存在流感并发症高风险的儿童时（用于控制流感爆发）。

参考文献

[1]扎那米韦、奥司他韦、帕拉米韦说明书。

[2]成人流行性感冒抗病毒治疗共识专家组. 成人流行性感冒抗病毒治疗专家共识 [J]. 中华传染病杂志,2022,40(11):641-655.

[3]FieldsBN, KnipeDM, HowleyPM. Fields virology [M]. 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2013.